為了加強(qiáng)學(xué)生道路安全工作，落實(shí)學(xué)校安全教育工作責(zé)任制，做到學(xué)校與家庭共同來關(guān)心學(xué)生的安全，促使安全教育工作管理制度化、規(guī)范化，經(jīng)學(xué)校與學(xué)生家長的共同協(xié)商，特立如下協(xié)議：
        一、學(xué)校（幼兒園）要認(rèn)真貫徹上級有關(guān)安全工作的法規(guī)、政策，加強(qiáng)宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。
        二、中小學(xué)生、在園幼兒（以下統(tǒng)稱學(xué)生）系無民事行為能力或者限制民事行為能力人，為了確保學(xué)生上下學(xué)途中的安全，學(xué)校要求學(xué)生家長上下學(xué)按時接送子女，積極履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。
        三、學(xué)生家長要教育子女嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國道路交通安全法》有關(guān)規(guī)定，未滿12周歲的兒童，不準(zhǔn)在道路上騎自行車、三輪車，不滿16周歲的學(xué)生不準(zhǔn)在道路上駕駛電動自行車；家長要教育子女，騎自行車不準(zhǔn)帶人，不準(zhǔn)駕駛摩托車等機(jī)動車輛。
        四、學(xué)生家長嚴(yán)禁學(xué)生上下學(xué)乘坐無營運(yùn)證、無駕照、超載及檢驗(yàn)不合格和存在安全隱患的車輛，嚴(yán)禁學(xué)生乘坐駕駛員身心或技術(shù)狀態(tài)不佳車輛，嚴(yán)禁乘坐貨運(yùn)車、農(nóng)用車、殘疾人專用車等非規(guī)定客運(yùn)車輛。
        五、學(xué)生家長要積極配合學(xué)校，共同宣傳安全知識，切實(shí)關(guān)心學(xué)生的安全，教育子女自覺遵守交通規(guī)則，各行其道，靠右行駛，不闖紅燈，不違章過馬路，不翻越護(hù)欄，不橫穿綠化帶；教育子女不在公路上踢球、溜滑板、做游戲、追逐打鬧，時時處處注意交通安全。
        六、本協(xié)議書一式三份，學(xué)校、學(xué)生家長、片區(qū)交通管理部門各執(zhí)一份。
       
        學(xué)生姓名：        年級：    
       
        學(xué)校：（蓋章）
       
       
        學(xué)生家長簽名：
       
        年    月    日