事故原因主要是：周某違反操作制度，誤將氫氰酸儲槽總考克開關打開，使大量氫氰酸外漏，現場又無隔離和良好的通排風措施，部分工人來不及逃離以致引起中毒。廠方應加強安全生產制度教育，對從事有毒作業(yè)的設備進行檢修應設相應的衛(wèi)生防護設施，現場需要有專職的安全衛(wèi)生監(jiān)護，以防不測。    

    實例3  某鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)化工廠苯海因工段在建設施工階段未經衛(wèi)生部門預防性衛(wèi)生審核，該廠生產設備也未經有關技術部門鑒定，就違反有關規(guī)定自行生產化工產品。1984年1月4日，該廠一車間在生產過程中滴加鹽酸量過大，速度較快，致使鍋內化學反應加劇，壓力急增，沖掉維持平衡的橡皮塞，鍋內化學料液沖出，氰化氫氣體大量迅速彌漫車間內。當時操作工顧雪英已是上班幾小時，在非常疲勞狀態(tài)下正好下梯到車間內測試PH值，不慎吸入車間內濃度極高的氰化氫，即刻倒地中毒死亡。    

    事故原因分析：該廠為鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，在擴初建設項目可行性研究階段未進行預防性衛(wèi)生審核，也未通過衛(wèi)生監(jiān)督部門進行驗收就匆匆投產，致使該項目在生產設計上和勞動衛(wèi)生防護技術上本身就存在很多問題；此外氫氰酸對人體的毒性極大，生產過程的衛(wèi)生防護條件要求很嚴格，但該車間通風條件差，泄漏的氰化氫氣體不能及時有效地排出；同時該廠領導和職工無自我保護意識，對氫氰酸的危害性認識不足，作業(yè)現場對有毒物質的泄漏沒有裝置報警器，并要對工人加強教育，使其能識別氫氰酸的氣味，發(fā)覺有氫氰酸的氣味，并報警，就迅速撤離現場。    

    實例4   1987年3月4日上午10時30分左右，某石油化工總廠化工二廠保全工在檢修AN裝置H-202泵時，吸入氰化氫，當時即感頭昏、乏力，離開現場時跌坐在地，即由他人送醫(yī)院救治。事故原因分析：缺乏安全操作規(guī)程，缺乏安全衛(wèi)生意識和教育，未使用個人防護用具。    

    實例5  1992年7月13日上午10時，上海某化工總廠丙烯晴分廠三車間丙酮氰醇工段，1名操作工因過濾器低閥發(fā)生堵塞，就用蒸汽（低壓高溫）倒沖進行清洗。5分鐘后，過濾器玻璃視鏡出現裂縫，隨即噴出大量丙酮氰醇殘液。該工人吸入少許，以致引起急性輕度氰化物中毒。    

    事故原因：主要是操作工在設備檢修過程中，未佩戴個人防護面具而引起中毒。廠方應加強職業(yè)衛(wèi)生知識宣傳，在易發(fā)生急性職業(yè)中毒的工段或崗位，作業(yè)工人應佩戴防護用品，并要建立專人巡視檢查制度。    

    實例6  1992年12月4日上午9時，上海某化工廠運輸部在裝卸丙酮氰醇化工原料時，由于有些桶損壞，發(fā)生液體滲漏現象，1名裝卸工未佩戴防護用品仍作業(yè)至中午12時，發(fā)生急性氰化物中毒。    

   分析原因：主要是該裝卸工不了解丙酮氰醇的毒性和防護知識，沒有佩戴個人防護面具而引起中毒。廠方應進行上崗前的職業(yè)衛(wèi)生知識培訓，并配備必要的個人防護用品。